Akutno zatajenje jetre je pojava teških komplikacija brzo nakon prvih znakova (kao što je žutica) bolesti jetre, i ukazuje na to da je jetra pretrpjela teško oštećenje (gubitak funkcije 80-90% ćelija jetre). Komplikacije su hepatička encefalopatija i oštećena sinteza proteina (mjereno nivoima serumskog albumina i protrombinskog vremena u krvi). Klasifikacija iz 1993. godine definira „hiperakutno“ kao unutar jedne sedmice, „akutno“ kao 8-28 dana, a „subakutno“ kao 4-12 sedmica; i brzina kojom se bolest razvija i osnovni uzrok snažno utječu na ishode.
Znakovi i simptomi Glavne karakteristike akutnog zatajenja jetre su žutica koja se brzo pojavljuje, slabost i na kraju promjene mentalnog stanja koje mogu početi kao blaga konfuzija, ali napredovati do kome, poznate kao hepatička encefalopatija.
Encefalopatija i cerebralni edem Kod ALF-a, jetrena encefalopatija dovodi do cerebralnog edema, koma, hernijacije mozga i na kraju smrti. Detekcija encefalopatije je ključna za dijagnozu ALF-a. Može varirati od suptilnog deficita u višim moždanim funkcijama (npr. raspoloženje, koncentracija u I stepenu) do duboke kome (IV stepen). Pacijenti koji se prezentiraju kao akutno i hiperakutno zatajenje jetre imaju veći rizik od razvoja cerebralnog edema i encefalopatije IV stepena. Patogeneza ostaje nejasna, ali je vjerovatno posljedica nekoliko fenomena. Dolazi do nakupljanja toksičnih supstanci poput amonijaka, merkaptana, serotonina i triptofana u mozgu. To utiče na nivo neurotransmitera i aktivaciju neuroreceptora. Autoregulacija cerebralnog protoka krvi je oštećena i povezana je sa anaerobnom glikolizom i oksidativnim stresom. Neuronske ćelije astrociti su podložne ovim promjenama i otiču, što rezultira povećanim intrakranijskim pritiskom. Upalni medijatori također imaju važnu ulogu.
Nažalost, znaci povišenog intrakranijskog pritiska, kao što su edem papile i gubitak pupilarnih refleksa, nisu pouzdani i javljaju se kasno u procesu bolesti. Snimanje mozga kompjuteriziranom tomografijom (CT) također nije korisno u otkrivanju ranog cerebralnog edema, ali se često izvodi kako bi se isključilo intrakranijsko krvarenje. Često se preporučuje invazivno praćenje intrakranijskog pritiska putem subduralne dure mater; međutim, rizik od komplikacija mora se odmjeriti u odnosu na moguću korist (1% fatalnog krvarenja)). Cilj je održavati intrakranijalni pritisak ispod 25 mm Hg, a pritisak cerebralne perfuzije iznad 50 mm Hg.
Koagulopatija Koagulopatija je još jedna kardinalna karakteristika ALF. Jetra ima centralnu ulogu u sintezi gotovo svih faktora koagulacije i nekih inhibitora koagulacije i fibrinoze. Hepatočelijska nekroza dovodi do poremećene sinteze mnogih faktora koagulacije i njihovih inhibitora. Prva dovodi do produženja protrombinskog vremena koje se široko koristi za praćenje težine oštećenja jetre. Postoji značajna disfunkcija trombocita (sa kvantitativnim i kvalitativnim defektima trombocita). Progresivna trombocitopenija sa gubitkom većih i aktivnijih trombocitaje gotovo univerzalna. Trombocitopenija sa ili bez DIC povećava rizik od unutarcerebralnog krvarenja.
Zatajenje bubrega Zatajenje bubrega je često, prisutno kod više od 50% pacijenata sa ALF, bilo zbog prvobitnog oštećenja poput paracetamola što rezultira akutnom tubulskom nekrozom ili zbog hiperdinamske cirkulacije koja dovodi do hepatorenalnog sindroma ili funkcionalnog zatajenja bubrega. Zbog smanjene proizvodnje uree, urea u krvi ne predstavlja stepen oštećenja bubrega.
Upala i infekcija Oko 60% svih pacijenata sa ALF ispunjava kriterije za sindrom sistemskog upalnog odgovora bez obzira na prisustvo ili odsustvo infekcije. Ovo često doprinosi multiorganskom otkazu. Oštećeni odbrambeni mehanizam domaćina, zbog oštećene opsonizacije, hemotaksija i unutarćelijskog ubijanja, značajno povećava rizik od sepse. Bakterijska sepsa, uglavnom uzrokovana gram-pozitivnim organizmima, i gljivična sepsa se uočavaju kod do 80% odnosno 30% pacijenata.
Metabolički poremećaji Hiponatremija je gotovo univerzalni nalaz zbog zadržavanja vode i promjene u intracelularnom transportu natrijuma zbog inhibicije Na/K ATPaze. Hipoglikemija (zbog smanjenih zaliha glikogena u jetri i hiperinsulinemije), hipokalemija, hipofosfatemija i metabolička alkaloza su često prisutne, nezavisno od bubrežne funkcije. Laktična acidoza se pretežno javlja kod predoziranja paracetamolom (također poznatim kao acetaminofen).
Hemodinamski i kardio-respiratorni kompromis Hiperdinamska cirkulacija, sa perifernom vazodilatacijom zbog niskog sistemskog vaskularnog otpora, dovodi do hipotenzija. Postoji kompenzatorno povećanje srčanog minutnog volumena. Adrenalna insuficijencija je dokumentovana u 60% slučajeva ALF i vjerovatno doprinosi hemodinamskom kompromisu. Također postoji abnormalan transport i iskorištavanje kisika. Iako je dostava kisika u tkiva adekvatna, dolazi do smanjenja unosa kisika u tkivo, što rezultira hipoksijom tkiva i laktičnom acidozom. Plućne komplikacije se javljaju kod čak 50% pacijenata. Teško oštećenje pluća i hipoksemija rezultiraju visokom smrtnošću. Većina slučajeva teškog oštećenja pluća uzrokovana je ARDS-om, sa ili bez sepse. Plućno krvarenje, pleuralni izljevi, atelektaze i intrapulmonalni šant također doprinose respiratornim poteškoćama.
Kasna trudnoća U kasnoj trudnoći funkcija jetre značajno se smanjuje, što se lako može pratiti krvnim pretragama. Rane kliničke manifestacije ALF-a u kasnoj trudnoći uključuju hipodinamiju, smanjenje apetita, tamno žuti urin, duboku žuticu, mučninu, povraćanje i nadutost. Među pacijenticama čija je smrt pripisana ALF-u u kasnoj trudnoći, većina je imala vaginski porođaj.
Uzroci Uobičajeni uzroci akutnog zatajenja jetre su predoziranje paracetamolom (acetaminofenom), idiosinkratična reakcija na lijekove (npr. tetraciklin, troglitazon), prekomjerno konzumiranje alkohola (teški alkoholni hepatitis), virusni hepatitis (hepatitis A ili B - izuzetno je rijedak kod hepatitisa C), akutna masna jetra u trudnoći i idiopatski (bez očiglednog uzroka). Reyeov sindrom akutno je zatajenje jetre kod djeteta s virusnom infekcijom (npr. vodene kozice); čini se da upotreba aspirina može imati važnu ulogu. Wilsonova bolest (nasljedno nakupljanje bakra) se rijetko može javiti s akutnim zatajenjem jetre. Akutno zatajenje jetre također je rezultat trovanja gljivama (Amanita phalloides), kao i drugih vrsta gljiva koje proizvode amatoksin. Određeni sojevi Bacillus cereus - uobičajene vrste bakterije koja se navodi kao čest uzrok trovanja hranom - mogu uzrokovati fulminantno zatajenje jetre proizvodnjom cereulida, toksina koji uništava mitohondrije u zahvaćenim hepatocitima, što rezultira ćelijskom smrću. Dok većinu slučajeva infekcije B. cereus rješava imunski sistem tijela i ne utiče na jetru, a teški slučajevi koji rezultiraju oštećenjem jetre mogu biti fatalni. bez hitnog liječenja ili transplantacija jetre.
Patofiziologija thumb| Dijagram hepatobilijarnog sistema U većini slučajeva akutne insuficijencije jetre (ALF) postoji široko rasprostranjena hepatočelijska nekroza koja počinje u centrizonalnoj distribuciji i napreduje prema portnom traktu. Stepen parenhim skeupale je varijabilan i proporcionalan je trajanju bolesti.
Zona 1 (periportalna) se javlja kod trovanja fosforom ili eklampsije. Zona 2 (srednja zona), iako rijetka, viđa se kod žute groznice. Zona 3 (centrirežnjačka) javlja se kod ishemijske povrede, toksičnih efekata, izloženosti ugljik-tetrahloridu ili gutanja hloroforma. Kod akutnog predoziranja paracetamolom, dolazi do toksičnosti, uglavnom u zoni III koja ima najviši nivo mikroenzima P450. Ta činjenica, zajedno sa smanjenim nivoom kisika u Zoni III, pomaže da se objasni zašto je ona preferencijalno jedno od početnih mjesta oštećenja.
Dijagnoza Svim pacijentima sa kliničkim ili laboratorijskim dokazima umjerenog do teškog akutnog hepatitisa treba odmah izmjeriti protrombinsko vrijeme i pažljivo procijeniti mentalno stanje. Ako je protrombinsko vrijeme produženo za ≈ 4–6 sekundi ili više (INR ≥ 1,5), i postoje bilo kakvi dokazi o promijenjenom senzoriju, dijagnoza ALF-a treba se ozbiljno posumnjati, a prijem u bolnicu je obavezan. Početni laboratorijski pregled mora biti opsežan kako bi se procijenila i etiologija i težina bolesti. Početna laboratorijska analiza Protrombinsko vrijeme/INR Kompletna krvna slika Hemijski nalazi Test funkcije jetre: AST, ALT, alkalna fosfataza, GGT, ukupni bilirubin, albumin Kreatinin, urea/dušik uree u krvi, natrijum, kalijum, hlorid, bikarbonat, kalcijum, magnezijum, fosfat Glukoza Amilaza i lipaza Plinovi u arterijskoj krvi, laktat Krvna grupa i skrining Nivo paracetamola (acetaminofena), toksikološki skrining Virusni hepatitis serologija: anti-HAV IgM, HBSAg, anti-HBc IgM, anti-HCV Autoimunski markeri: ANA, ASMA, LKMA, nivoi imunoglobulina Nivo ceruloplazmina (kada se sumnja na Wilsonovu bolest) Test trudnoće (žene) Amonijak (arterijski ako je moguće) HIV status (ima implikacije za transplantaciju) Uzimanje anamneze treba uključivati pažljiv pregled mogućih izloženosti virusnim infekcijama i lijekovima ili drugim toksinima. Na osnovu anamneze i kliničkog pregleda, treba isključiti mogućnost osnovne hronične bolesti jer ona može zahtijevati drugačije liječenje. Biopsija jetre urađena transjugularnim putem zbog koagulopatija obično nije potrebna, osim kod povremenih maligniteta. Kako se evaluacija nastavlja, potrebno je donijeti nekoliko važnih odluka; kao što je da li pacijenta primiti na intenzivnu njegu ili ga premjestiti u transplantacijski centar. Konsultacije sa transplantacijskim centrom što je prije moguće su ključne zbog mogućnosti brzog napredovanja ALF-a. Definicija Akutno zatajenje jetre definira se kao "brzi razvoj hepatoćelijske disfunkcije, posebno koagulopatije i promjena mentalnog stanja (encefalopatije) kod pacijenta bez poznate prethodne bolesti jetre".page 1557 Dijagnoza akutnog zatajenja jetre zasniva se na fizičkom pregledu, laboratorijskim nalazima, anamnezi pacijenta i prethodnoj medicinskoj anamnezi kako bi se utvrdile promjene mentalnog stanja, koagulopatija, brzina početka i odsustvo poznatih prethodnih bolesti jetre.pp1557 Tačna definicija "brzog" je donekle upitna i postoje različite podpodjele koje se zasnivaju na vremenu od pojave prvih simptoma jetre do pojave encefalopatije. Jedna shema definira "akutno zatajenje jetre" kao razvoj encefalopatije u roku od 26 sedmica od pojave bilo kakvih simptoma jetre. Ovo se dijeli na "fulminantno zatajenje jetre", koje zahtijeva pojavu encefalopatije u roku od osam sedmica, i "subfulminantno", koje opisuje pojavu encefalopatije nakon osam sedmica, ali prije 26 sedmica. Druga shema definira "hiperakutno" kao početak u roku od sedam dana, "akutno" kao početak između sedam i 28 dana, a "subakutno" kao početak između 28 dana i 24 sedmice.stranica 1557 Liječenje {|style="padding:0.3em; float:right; margin-left:5px;border:1px solid #ffa508;" |-style="background-color:#FFE4E1; align:center; color:#8B4513; text-align: center" |Kriteriji bolnice King's College za transplantaciju jetre kod akutnog zatajenja jetre |Pacijenti sa toksičnošću paracetamolapH < 7,3 ili Protrombinsko vrijeme >100 sekundi i nivo serumskog kreatinina >3,4 mg/dL (> 300 μmol/L) ako su u III ili IV stepenu encefalopatija |- |Ostali pacijenti'Protrombinsko vrijeme >100 sekundi ili Tri od sljedećih varijabli'': Dob <10 god ili >40 godina Uzrok: Hepatitis C ili E halotanski hepatitis idiosinkratična reakcija na lijek Trajanje žutice prije encefalopatije >7 dana Protrombinsko vrijeme >50 sekundi Nivo serum skog bilirubin a >17,6 mg/dL (> 300 μmol/L) Opće zabrinutosti