Ginekomastija (grčki γῠνή što znači "žensko" + μαστός = "grudi". je nekancerogeno povećanje jedne ili obje dojke kod muškaraca zbog rasta tkiva dojke, kao rezultat endokrinog poremećaja, odnosno hormonskog disbalansa između estrogena i androgena. Updated by Brent Wisse (10 November 2018)
Definicija Ginekomastija je abnormalno nekancerogeno povećanje jedne ili obje dojke kod muškaraca zbog rasta tkiva dojke kao rezultat hormonskog disbalansa između estrogena i androgena. Ginekomastija se razlikuje od "pseudoginekomastije", koja se definira kao višak kože i/ili masnog tkiva u muškim dojkama, bez rasta pravog žljezdanog tkiva dojke; Ovo se obično povezuje s gojaznošću i može se isključiti fizičkim pregledom.
Znaci i simptomi Kod ginekomastije uvijek postoji uvećanje jedne ili obje dojke kod muškarca, simetrično ili asimetrično. Mehka, kompresibilna i pokretna masa tkiva dojke osjeća se ispod bradavica i kože koja je okružuje, za razliku od mekšeg masnog tkiva koje nije povezano s masom. Također može biti praćena osjetljivošću dojki ili bradavica, što se obično povezuje s ginekomastijom koja se opaža kod adolescenata, obično u ranoj fazi razvoja. Ginekomastiju koja je bolna, smeta, brzo raste, povezana je s masama u drugim dijelovima tijela ili je uporna treba procijeniti kliničar zbog mogućih uzroka. Udubljenje kože, iscjedak iz bradavice i povlačenje bradavice nisu tipične karakteristike ginekomastije i mogu biti povezani s drugim poremećajima. Mliječni iscjedak iz bradavice nije tipičan nalaz, ali se može vidjeti kod ginekomastijske osobe s tumorom koji luči prolaktin. Povećanje promjera areola i asimetrija grudnog koša su drugi mogući znaci ginekomastije.
Velik dio istraživanja ginekomastije fokusirao se na njene uzroke i liječenje, ali malo je istraživalo njene učinke na mentalno zdravlje i cjelokupni kvalitet života. Ginekomastija ima psihosocijalne implikacije koje mogu biti posebno izazovne za adolescente koji prolaze kroz fizičko sazrijevanje i formiranje samoidentiteta, što uključuje poremećaje slike tijela, negativne stavove prema jelu, probleme sa samopoštovanjem, socijalno povlačenje, anksioznost i sram. Muškarci s ginekomastijom mogu izgledati anksiozno ili pod stresom zbog zabrinutosti zbog njenog izgleda i mogućnosti da imaju rak dojke. Određene studije ukazuju na to da ginekomastija može dovesti do različitih psiholoških i socijalnih problema, poput depresije, anksioznosti i poremećaja prehrane.
Uzroci Smatra se da je ginekomastiju uzrokovao promijenjeni odnos estrogena i androgena, što je uzrokovano povećanjem djelovanja estrogena, smanjenjem djelovanja androgena ili kombinacijom ova dva faktora. Estrogen i androgeni imaju suprotno djelovanje na tkivo dojke: estrogeni stimuliraju proliferaciju, dok je androgeni inhibiraju. Uzrok ginekomastije je nepoznat u oko 25% slučajeva. Poznati uzroci mogu biti fiziološki (koji se normalno javljaju) ili nefiziološki zbog osnovnih patologija kao što su upotreba droga, hronične bolesti, tumori ili pothranjenost.
Fiziološki Fiziološka ili normalna ginekomastija može se javiti u tri vremenska perioda u životu: ubrzo nakon rođenja kod dojenčadi i djevojčica i muškaraca, tokom puberteta kod adolescenata i kod starijih osoba starijih od 60 godina.
Novorođenčad Oko 60–90% muške i ženske novorođenčadi može pokazati razvoj grudi pri rođenju ili u prvim sedmicama života. Tokom trudnoće, posteljica pretvara androgene hormone dehidroepiandrosteron (DHEA) i DHEA-sulfat u estrogene hormone estron, odnosno estradiol; nakon što posteljica proizvede ove estrogene, oni se prenose u cirkulaciju bebe, što kod nje dovodi do privremene ginekomastije. Kod nekih dojenčadi, neonatusno mlijeko (također poznato kao "vještičije mlijeko") može curiti iz bradavica. Privremena ginekomastija koja se javlja kod novorođenčadi obično se povlači nakon dvije ili tri sedmice. Adolescenti thumb| Ginekomastija kod dječaka koji prolaze kroz pubertet. Hormonski disbalans (povišen odnos estrogena i androgena) tokom ranog puberteta, bilo zbog smanjene proizvodnje androgena iz nadbubrežnih žlijezda i/ili povećane konverzije androgena u estrogene, dovodi do prolazne ginekomastije kod adolescenata muškog spola. Može se javiti kod čak 65% adolescenata već u dobi od 10 godina, a vrhunac dostiže u dobi od 13 i 14 godina. Samoograničava se kod 75–90% adolescenata i obično se spontano povlači u roku od jedne do tri godine, jer pubertetska progresija povećava nivo testosterona i uzrokuje regresiju tkiva dojke. Do 17. godine, samo 10% adolescenata muškog spola ima perzistentnu ginekomastiju.
Stariji odrasli Smanjenje nivoa testosterona i povećanje nivoa potkožnog masnog tkiva, što se smatra dijelom normalnog procesa starenja, može dovesti do ginekomastije kod starijih muškaraca. Povećano masno tkivo, glavno mjesto aktivnosti aromataze, dovodi do povećane konverzije androgenih hormona poput testosterona u estrogene. Osim toga, nivoi globulina koji veže spolne hormone (SHBG) povećavaju se s godinama i vežu se s manjim afinitetom za estrogen nego androgeni. Zajedno, povišeni omjer estrogena i androgena dovodi do ginekomastije, poznate i kao senilna ginekomastija u ovoj grupi. Postoji prevalencija senilne ginekomastije od 24–65% kod starijih muškaraca.
Nefiziološki Lijekovi thumb|right| Izuzetan slučaj ekstremne ginekomastije kod 63-godišnjeg muškarca, liječenog nesteroidnim antiandrogenom flutamidom za rak prostate. (a) S flutamidom; (b) nakon prestanka uzimanja flutamida. Više od 90% slučajeva ginekomastije uzrokovane nesteroidnim antiandrogenima, uključujući flutamid, su blagi do umjereni.
Procjenjuje se da je oko 10–25% slučajeva ginekomastije rezultat upotrebe lijekova ili egzogenih hemikalija. Lijekovi mogu povećati aktivnost estrogena ili povećati odnos estrogena i androgena putem različitih mehanizama, kao što su vezivanje za estrogenske receptore, promovisanje sinteze estrogena, obezbjeđivanje prekursora koji se mogu aromatizirati u estrogen, uzrokujući oštećenje testisa, inhibirajući sintezu testosterona, inhibirajući djelovanje androgena ili istiskujući estrogen iz SHBG-a. Lijekovi s dobrim dokazima o povezanosti s ginekomastijom uključuju cimetidin, ketokonazol, analozo hormona koji oslobađa gonadotropin, ljudski hormon rasta, ljudski horionski gonadotropin, inhibitore 5α-reduktaze kao što su finasterid i dutasterid, određene estrogene koji se koriste za rak prostate i antiandrogena kao što su bikalutamid, flutamid i spironolakton.
Lijekovi s dobrim dokazima o povezanosti s ginekomastijom uključuju blokatore kalcijevih kanala kao što su verapamil, amlodipin i nifedipin; risperidon, olanzapin, anabolički steroidi,alkohol, opioidi, efavirenz, alkilirajući agensi i omeprazol. Određene komponente proizvoda za ličnu njegu kože, kao što je lavanda ili ulje čajevca mogu uzrokovati prepubertetsku ginekomastiju zbog svojih estrogenih i antiandrogenih učinaka. Određeni dodaci prehrani poput dong quai i Tribulus terrestris također su povezani s ginekomastijom.
Ginekomastija uzrokovana ponovnim hranjenjem Nedovoljna ishrana i značajan gubitak tjelesne masti potiskuju lučenje gonadotropina, što dovodi do hipogonadizma. Ovo je reverzibilno kada se nastavi adekvatna ishrana, gdje povratak lučenja gonadotropina i funkcije gonada uzrokuje prolazni disbalans estrogena i androgena koji oponaša pubertet, što rezultira prolaznom ginekomastijom.. Ovaj fenomen, poznat i kao ginekomastija zbog ponovnog hranjenja, prvi put je uočen kod muškaraca koji su se vraćali kući iz zarobljeničkih logora tokom Drugog svjetskog rata i razvili ginekomastiju nakon što su se vratili normalnoj ishrani. Slično pubertetalnoj ginekomastiji, ginekomastija zbog ponovnog hranjenja prolazi sama od sebe za 1-2 godine.
Hronična bolest Mnogi pacijenti sa zatajenjem bubrega doživljavaju hormonski disbalans zbog supresije proizvodnje testosterona i oštećenja testisa usljed visokih nivoa uree, poznatog i kao hipogonadizam povezan s uremijom. Osim toga, ginekomastija je uočena kod 50% pacijenata s kroničnom bolešću bubrega koji su na dijalizi. Slično mehanizmu koji stoji iza ginekomastije ponovnog hranjenja, dijaliza omogućava pacijentima s bubrežnom insuficijencijom koji su prethodno bili pothranjeni da prošire svoju prehranu i povrate težinu. Ginekomastija povezana s dijalizom spontano se povlači u roku od 1-2 godine.
Kod osoba s insuficijencijom jetre ili cirozom, sposobnost jetre da pravilno metabolizira hormone poput estrogena može biti oštećena. Osim toga, osobe s alkoholnom bolešću jetre dodatno su izložene riziku od razvoja ginekomastije; etanol može direktno poremetiti sintezu testosterona, a prisustvo fitoestrogena u alkoholnim pićima također može doprinijeti većem omjeru estrogena i testosterona. Stanja koja mogu uzrokovati malapsorpciju, kao što su cistasta fibroza ili ulcerozni kolitis, također mogu izazvati ginekomastiju.
Mali dio slučajeva ginekomastije kod muškaraca može se vidjeti kod rijetkih nasljednih poremećaja kao što su spinalna i bulbarna mišićna atrofija i vrlo rijedak sindrom viška aromataze.
Hipogonadizam Ginekomastiju može uzrokovati apsolutni nedostatak u proizvodnji androgena usljed primarnog ili sekundarnog hipogonadizma. Primarni hipogonadizam nastaje kada dođe do oštećenja testisa (zbog zračenja, kemoterapije, infekcija, traume itd.), što dovodi do smanjene proizvodnje androgena. Može ga uzrokovati i hromosomska abnormalnost koja se vidi kod Klinefelterovog sindroma, koji je povezan s ginekomastijom u oko 80% slučajeva. Sekundarni hipogonadizam nastaje kada dođe do oštećenja hipotalamusa ili hipofize (zbog zračenja, kemoterapije, infekcije, traume itd.) i slično dovodi do smanjene proizvodnje androgena. Krajnji efekat je smanjena proizvodnja androgena, dok nivoi estrogena u serumu (od periferne aromatizacije androgena) ostaju nepromijenjeni. Nedostatak androgenom posredovane inhibicije proliferacije tkiva dojke u kombinaciji s relativnim viškom estrogena rezultira ginekomastijom.
Tumori Temori testisa kao što su tumori Leydigovih ćelija, tumor Sertolijevih ćelija (kao što je slučaj sa Peutz-Jeghersovim sindromom) i hCG-lučeći horiokarcinom može dovesti do brzog nastanka ginekomastije izazivajući prekomjernu proizvodnju estrogena. Drugi tumori kao što su tumor nadbubrežne žlijezde, tumori hipofize (kao što je prolaktinom) ili rak pluća, mogu proizvoditi hormone koji mijenjaju ravnotežu muško-ženskih hormona i uzrokuju ginekomastiju.
Osobe sa rakom prostate koje se liječe terapijom deprivacije androgena mogu iskusiti ginekomastiju.
Patofiziologija thumb|right| Patologija: Velika žljezdana masa tkiva muške dojke, hirurški uklonjena thumb|right|Mikroskopska slika koja prikazuje ginekomastoidnu hiperplaziju, ćelijske promjene koje se vide kod ginekomastije H&E boja Uzroci uobičajene ginekomastije ostaju nejasni, ali se smatra da su rezultat neravnoteže između djelovanja estrogena, koji stimuliše rast tkiva dojke, i androgena, koji ga inhibiraju. Isticanje dojki može biti rezultat uvećanja žljezdanog tkiva dojke, masnog tkiva (masti) grudnog koša i kože, a obično je kombinacija. Kao i kod žena, estrogen stimuliše rast tkiva dojke kod muškaraca. Pored direktnog stimulisanja rasta tkiva dojke, estrogeni indirektno smanjuju lučenje testosterona, suzbijanjem lučenja luteinizirajućeg hormona, što rezultira smanjenim lučenjem testisnog testosterona.
Višak estrogena