Syfilis (též příjice nebo lues, dříve francouzská, galská či uherská nemoc) je pohlavně přenosnou infekcí způsobovanou bakterií Treponema pallidum z kmene spirochét. Kottův slovník uvádí i názvy francouze, čema, Siphylis. Hlavním způsobem přenosu je pohlavní styk; během těhotenství nebo při porodu však může být přenesena i z matky na plod, což má za následek kongenitální syfilis. Mezi další lidské nemoci způsobované bakteriemi příbuznými jedincům Treponema pallidum patří frambézie (poddruh pertenue), pinta (poddruh carateum) a endemická syfilis neboli bejel (poddruh endemicum).
Příznaky a symptomy syfilidy se liší v závislosti na tom, které ze čtyř stádií infekce probíhá (primární, sekundární, latentní a terciární). Primární stádium se obvykle projevuje jediným šankrem (tvrdý, nebolestivý, nesvědící kožní vřed), sekundární syfilis pak rozptýlenou vyrážkou, která často postihuje dlaně rukou a plosky chodidel, nebo zarudlýma a slzícíma očima, připomínajícími zánět spojivek; latentní syfilis je charakteristická jen mírnými symptomy či je zcela bez symptomů a pro terciární syfilis jsou typická gummata, neurologické či kardiovaskulární symptomy. Vzhledem k častým atypickým projevům je však nemoc také známa pod přízviskem „velký imitátor“. Diagnóza se obvykle stanovuje prostřednictvím krevních testů; bakterie je ale možné rozeznat i pod mikroskopem. Syfilis lze účinně léčit antibiotiky – upřednostňován je zejména intramuskulární penicilin G (který se v případě neurosyfilidy podává nitrožilně); dále se využívá i ceftriaxon, u osob se silnou alergií na penicilin pak orálně podávaný doxycyklin nebo azitromycin.
V roce 1999 byl celosvětový odhad počtu osob se syfilidou stanoven na 12 milionů osob, přičemž z toho bylo více než 90 % případů zaznamenáno v rozvojových zemích. Po dramatickém snížení výskytu v důsledku široké dostupnosti penicilinu ve 40. letech 20. století se počet infikovaných v mnoha zemích na přelomu tisíciletí opět zvýšil, často v kombinaci s virem lidské imunitní nedostatečnosti (HIV). Tento stav je částečně přisuzován nebezpečným sexuálním praktikám mezi muži, kteří mají sex s muži, zvýšené promiskuitě, prostituci a poklesu používání bariérových (mechanických) metod ochrany.
Příznaky a symptomy Syfilis se může projevovat v jednom ze čtyř stádií: primárním, sekundárním, latentním a terciárním; vyskytnout se rovněž může v kongenitální formě. Vzhledem k rozmanitosti příznaků ji sir William Osler označil za „velkého imitátora“.
Primární stádium náhled|Primární šankr syfilidy na ruce K nákaze primární syfilidou obvykle dochází prostřednictvím přímého pohlavního kontaktu s infekčními lézemi druhé osoby. Přibližně po 3 až 90 dnech po vystavení infekci (v průměru po 21 dnech) se na místě kontaktu vytvoří kožní léze, takzvaný šankr. Je to obvykle (ve 40 % případů) jediný, tvrdý, nebolestivý a nesvědící kožní vřed se zřetelným základem a ostrým ohraničením o velikosti 0,3 až 3,0 cm. Léze však může mít téměř jakoukoli formu. V klasické formě se vyvíjí od makuly (skvrna) přes papulu (pupen) až po erozi (oděrku) nebo vřed. V některých případech může dojít ke vzniku více lézí (~40 %), zejména při souběžné infekci HIV. Léze mohou být bolestivé či citlivé (30 %) a mohou se vyskytovat i mimo genitálie (2–7 %). Nejběžnějším místem vzniku lézí u žen je děložní hrdlo (44 %), u heterosexuálních mužů penis (99 %) a u mužů, kteří mají sex s muži , je to pak relativně často anální otvor a konečník (34 %). Často dochází ke zvětšení mízních uzlin v oblasti infekce (80 %), a to sedm až 10 dnů po vzniku šankru.. Zvětšení uzlin je nebolestivé a tento jev se jmenuje indolentní bubo. Léze může bez léčení přetrvávat po dobu tří až šesti týdnů.
Sekundární stádium náhled|Typický projev sekundární syfilidy s vyrážkou na dlaních rukou náhled|Zarudlé papuly a noduly (hrbolky) na většině povrchu těla v důsledku sekundární syfilidy Sekundární stádium syfilidy se objevuje přibližně čtyři až deset týdnů po primární infekci. Sekundární stádium je známé rozličnými způsoby projevu – nejběžnější symptomy postihují kůži, sliznice a mízní uzliny. Může se objevit symetricky rozložená, červenorůžová, nesvědící vyrážka na trupu a končetinách, včetně dlaní a plosek nohou. Vyrážka se může stát makulopapulární nebo pustulární. Na sliznicích mohou vznikat ploché, široké, bělavé, bradavicím podobné léze, známé jako kondyloma latum. Všechny tyto léze jsou nositeli bakterií a jsou infekční. K dalším symptomům můžeme zařadit horečku, bolest v krku, malátnost, úbytek váhy, vypadávání vlasů a bolesti hlavy. Mezi vzácné projevy patří žloutenka, onemocnění ledvin, artritida, periostitida, optická neuritida, uveitida a intersticiální keratitida. Akutní symptomy obvykle odezní po třech až šesti týdnech; přibližně u 25 % osob však může dojít k recidivě sekundárních symptomů. U mnoha osob se sekundární syfilidou (40–85 % žen, 20–65 % mužů) se neobjevuje předchozí šankr typický pro primární stádium choroby.
Latentní stádium Latentní syfilis je definována jako sérologický důkaz infekce bez symptomů nemoci. Ve Spojených státech je rovněž popisována jako raná (méně než 1 rok po sekundárním stádiu syfilidy) nebo pozdní (více než 1 rok po sekundárním stádiu syfilidy). Ve Spojeném království se za hranici mezi ranou a latentní syfilidou považují dva roky. Raná latentní syfilis se může projevovat recidivou symptomů. Pozdní latentní syfilis je asymptomatická a ne tak nakažlivá jako raná latentní syfilis.
Terciární stádium náhled|vpravo|Pacient s terciární (gumatózní) syfilidou. Busta v Muzeu člověka v Paříži Terciární syfilis se může objevit přibližně po 3 až 15 letech od počáteční infekce a můžeme ji rozdělit do tří odlišných forem: gumatózní syfilis (15 %), pozdní neurosyfilis (6,5 %) a kardiovaskulární syfilis (10 %). Bez léčby se terciární stádium vyvine u třetiny nakažených osob. Lidé s terciární syfilidou nejsou infekční.
Gumatózní syfilis neboli pozdní benigní syfilis se obvykle objevuje v rozmezí 1 roku až 46 let od počáteční infekce, v průměru po 15 letech. Toto stádium je charakteristické tvorbou gummat, což jsou měkké, nádoru podobné hrudky zánětu, jejichž velikost se může značně lišit. Typicky postihují kůži, kosti a játra, mohou se však objevit kdekoli.
Neurosyfilis je infekcí postihující centrální nervovou soustavu. Může se projevit brzy, a to buď jako asymptomatická neurosyfilida nebo syfilitická meningitida, či později ve formě obliterující endarteritidy, progresivní paralýzy nebo jako tzv. tabes dorsalis (vysychání míchy), která je spojována s obtížemi s udržením rovnováhy a bolestí vystřelující do dolních končetin. Pozdní neurosyfilis se typicky objevuje v rozmezí 4 až 25 let od počáteční infekce.Obliterující endarteritida je obvykle doprovázena apatií a záchvaty, při progresivní paralýze dochází k demenci a tabes dorsalis. Rovněž se může objevit syndrom označovaný jako Argyll-Robertsonovy zornice, tedy zmenšení obou zornic, které se zúží při zaostření na blízké předměty, ne však při vystavení jasnému světlu.
Kardiovaskulární syfilis se obvykle objevuje v rozmezí 10–30 let od počáteční infekce. Nejběžnější komplikací je syfilitická aortitida, která může vést k aneurysmatu.
Kongenitální forma Ke kongenitální syfilidě může dojít během těhotenství nebo při porodu. Dvě třetiny novorozenců nakažených syfilidou se rodí bez symptomů. Mezi běžné příznaky, které se vyvinou během několika prvních let života, patří: hepatosplenomegalie (70 %), vyrážka (70 %), horečka (40 %), neurosyfilis (20 %) a pneumonitida (20 %).Bez léčby se může až u 40 % případů projevit pozdní kongenitální syfilitis, mezi jejíž symptomy mimo jiné patří sedlový nos, Higoumenakisův příznak, šavlovitá deformace holeně nebo Cluttonovy klouby.
Příčina
Bakteriologie náhled|Histopatologie spirochet Treponema pallidum za použití upraveného Steinerova vybarvování stříbrem
Treponema pallidum, poddruh pallidum, je spirálovitá, gramnegativní, vysoce pohyblivá bakterie. Poddruhy příbuzné Treponema pallidum způsobují další tři lidská onemocnění, mezi něž patří frambézie (poddruh pertenue), pinta (poddruh carateum) a endemická syfilis (poddruh endemicum). Oproti poddruhu pallidum však nejsou příčinou neurologických onemocnění. Lidé jsou jediným známým přirozeným rezervoárem poddruhu pallidum. Bez hostitele není tento poddruh schopen přežít déle než několik dnů, a to vzhledem ke svému malému genomu (1,14 MDa), který nedokáže zakódovat metabolické dráhy k většině makronutrientů. Má pomalou dobu zdvojení, která je delší než 30 hodin.
Přenos Syfilis se přenáší především sexuálním kontaktem nebo během těhotenství z matky na plod; spirocheta je schopna prostoupit intaktními sliznicemi nebo oslabenou kůží. Je tudíž přenositelná líbáním poblíž léze a orálním, vaginálním nebo análním sexem. Přibližně 30 až 60 % osob vystavených primární nebo sekundární syfilidě touto chorobou onemocní. Její nakažlivost dokládá skutečnost, že u jedince naočkovaného pouhými 57 organismy je pravděpodobnost nákazy 50 %. K většině (60 %) nových případů ve Spojených státech dochází u mužů, kteří mají sex s muži. Onemocnění se může přenášet i krevními produkty. V mnoha zemích je však v tomto ohledu prováděno testování a riziko je proto nízké. Riziko přenosu sdílením injekčních stříkaček se zdá být omezené. Syfilis se nepřenáší prostřednictvím toaletních prkének, běžnými denními činnostmi, horkými koupelemi či sdílením nádobí, příborů a oblečení.
Diagnóza náhled|vpravo|Plakát propagující testy na syfilidu s mužem a ženou, sklánějícími studem hlavu (cca 1936) Klinická diagnóza raných projevů syfilidy je obtížná. Potvrzena může být buď prostřednictvím krevních testů nebo přímou vizuální kontrolou za využití mikroskopie. Běžněji se používají krevní testy, jelikož jejich provedení je snazší. Prostřednictvím diagnostických testů však není možné rozlišit stádia onemocnění.
Krevní testy Krevní testy se dělí na netreponemové a treponemové testy. Netreponemové testy se používají jako první a zahrnují laboratorní test k diagnostice venerických chorob (VDRL test) a test rychlé reaginové reakce. Tyto testy však mohou občas přinést falešně pozitivní reakce a je zapotřebí potvrdit jejich výsledek treponemovým testem, jako je například treponem pallidum hemaglutinační test (TPHA) nebo fluorescenční absorpční test treponemové protilátky (FTA-Abs). K falešně pozitivním reakcím na netreponemové testy může dojít i u některých virových infekcí, jako například plané neštovice a spalničky, nebo při lymfomu, tuberkulóze, malárii, endokarditidě, onemocnění pojivových tkání a v těhotenství. Testy na treponemové protilátky jsou obvykle pozitivní dva až pět týdnů po počáteční infekci. Neurosyfilis se diagnostikuje na základě nálezu vysokého počtu leukocytů (především lymfocytů) a vysoké hladiny bílkovin v mozkomíšním moku v důsledku infekce syfilidou.
Přímé testování Pro stanovení okamžité diagnózy z šankru lze využít mikroskopické vyšetření serózní tekutiny na tmavém poli. Nemocnice však vždy nemají potřebné vybavení nebo zkušený personál – test totiž musí být proveden do 10 minut od odebrání vzorku. Senzitivita je téměř 80 %, lze ji tudíž využít pouze pro potvrzení diagnózy, ne pro její vyloučení. Na vzorku z šankru lze provést další dva testy: přímý fluorescenční test na přítomnost protilátek a test amplifikace nukleových kyselin. Přímé fluorescenční testování využívá protilátek označených fluoresceinem, které se vážou na specifické bílkoviny syfilidy, zatímco amplifikace nukleových kyselin používá k odhalení přítomnosti konkrétních genů syfilidy technik jako například polymerázová řetězová reakce. Tyto testy nejsou tak citlivé na časové hledisko, jelikož pro stanovení diagnózy nevyžadují živé bakterie.
Prevence