Hidrotórax hepático é uma forma rara de derrame pleural que ocorre em pessoas com cirrose hepática. É definido como um derrame de mais de 500 mL em indivíduos com cirrose hepática, não causado por doenças cardíacas, pulmonares ou pleurais. A condição é encontrada em 5–10% das pessoas com cirrose hepática e em 2–3% dos casos de derrames pleurais. Em casos de cirrose hepática descompensada, a prevalência pode chegar a até 90%. Mais de 85% dos casos ocorrem no lado direito, 13% no lado esquerdo e 2% em ambos os lados. Embora seja mais comum em pessoas com ascite grave, também pode ocorrer em indivíduos com ascite leve ou ausente. Os sintomas não são específicos e geralmente envolvem o sistema respiratório.
O diagnóstico é baseado na presença de cirrose hepática e acúmulo de líquido no abdômen (ascite), além da análise do líquido pleural. O líquido apresenta baixo teor de proteína. O tratamento principal é clínico, como ajustes na dieta e uso de diuréticos. Quando a condição não responde ao tratamento clínico, é chamada de hidrotórax hepático refratário, sendo tratado com a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). O único tratamento curativo é o transplante de fígado. O prognóstico geralmente é desfavorável, especialmente em casos refratários, devido à maioria dos pacientes não serem candidatos ao transplante. No entanto, o transplante apresenta um prognóstico favorável; um estudo de caso mostrou que a condição não afetou os resultados pós-transplante.
Sintomas A condição não apresenta sintomas específicos, pois ocorre em conjunto com ascite e outras manifestações de hipertensão portal causado por doenças hepáticas. O líquido pleural causa sintomas com mais facilidade do que o líquido ascítico, devido ao menor volume da cavidade pleural em comparação com a cavidade abdominal. Os principais sintomas estão geralmente relacionados aos da cirrose hepática e da ascite. Menos frequentemente, pode ser a única manifestação de doença hepática crônica. Os sintomas dependem de vários fatores, como o volume do derrame, a velocidade de acúmulo e a presença de doenças cardiopulmonares. A condição pode ser assintomática e detectada incidentalmente por exames médicos, ou pode causar grandes derrames pleurais, resultando em sintomas respiratórios como tosse, falta de ar, hipóxia e insuficiência respiratória. Em geral, as pessoas são mais sensíveis a derrames pleurais do que à ascite; derrames muito menores podem causar sintomas. A maioria apresenta dificuldade respiratória progressiva e menor tolerância ao exercício. Raramente, casos agudos podem acumular líquido rapidamente, levando ao colapso circulatório. esquerda|miniaturadaimagem|Gráfico mostrando os possíveis mecanismos causais da condição.
Causas A condição é causada por hipertensão portal resultante de doença hepática. O mecanismo exato é desconhecido, mas várias teorias foram propostas, semelhantes às que explicam a ascite. A teoria mais aceita é que o líquido originado da ascite passa por defeitos no diafragma para a cavidade pleural. Esses defeitos existem na população normal, geralmente com menos de 1 cm, e são mais comuns no lado direito, possivelmente devido à maior prevalência de tecido tendinoso próximo ao fígado. Sob o microscópio, parecem descontinuidades nos feixes de colágeno que compõem a parte tendinosa do diafragma. No hidrotórax hepático, a pressão gerada pela ascite e o afinamento do diafragma causado por desnutrição aumentam o tamanho desses defeitos. Bolhas do peritônio podem herniar por esses defeitos; se romperem, cria-se uma comunicação pleuroperitoneal. O líquido se move do abdômen para a cavidade pleural por um gradiente de pressão entre as cavidades. Se o líquido se acumula mais rápido do que é absorvido pela membrana pleural, resulta em hidrotórax hepático.
Diagnóstico miniaturadaimagem|Cintilografia peritoneal mostrando traçador nas cavidades pleural e abdominal, sugerindo uma comunicação pleuroperitoneal compatível com hidrotórax hepático. Os sintomas mais notáveis são geralmente os da cirrose e da hipertensão portal. A maioria dos afetados apresenta sinais de doença hepática em estágio terminal. O diagnóstico envolve a extração do líquido por toracocentese; após isso, o líquido é analisado para confirmar o diagnóstico e descartar outras causas. O líquido pode ser analisado quanto a soro, proteína, albumina, lactato desidrogenase e contagem de células. O líquido é um transudato e semelhante ao encontrado na ascite. Pode haver maior teor de proteína e albumina no hidrotórax hepático devido à absorção de água pela pleura. Para descartar causas cardíacas de derrame pleural, uma ecocardiografia pode ser realizada. Comunicações pleuroperitoneais são melhor detectadas por cintilografia peritoneal. Hidrotórax sem ascite foi relatado em até 20% das pessoas com cirrose, mas é detectado em apenas 7% dos casos por tomografia computadorizada e ultrassom.
A condição pode ser confundida com um quilotórax, que também ocorre em pessoas com cirrose. No entanto, o líquido no quilotórax tem maior teor de triglicerídeos e aparência leitosa. Outro diagnóstico diferencial mais grave é o empiema bacteriano espontâneo, que apresenta alta taxa de mortalidade mesmo com tratamento. Contudo, o líquido no empiema tem uma concentração de neutrófilos muito maior do que no hidrotórax hepático. O empiema bacteriano espontâneo pode ocorrer mesmo sem ascite. Além disso, podem estar presentes outros sintomas de infecção, como febre.
Tratamento Como a condição é causada pelo vazamento de líquido ascítico, o tratamento se concentra no manejo da ascite e da doença hepática descompensada. Alguns indivíduos respondem ao manejo clínico. Em até 26% dos casos, a condição não responde ao tratamento clínico, sendo então chamada de hidrotórax hepático refratário. Para esses casos, o tratamento de escolha é a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). O único tratamento curativo é o transplante de fígado. Além disso, o tratamento envolve abordar a causa subjacente da doença hepática, como o uso de álcool ou hepatite viral. miniaturadaimagem|Fluxograma de tratamento para hidrotórax hepático.
Tratamento clínico O manejo clínico é o principal tratamento. Embora simples, barato e não invasivo, apresenta alta taxa de falha e risco de insuficiência renal aguda. Reduzir o sódio na dieta e usar diuréticos pode ajudar a reduzir a ascite e interromper o crescimento do derrame. O objetivo do manejo clínico é uma dieta com baixo teor de sódio, de 70–90 mmol por dia, e perda de peso de 0,5 kg/dia para pacientes sem edema e 1 kg/dia para aqueles com edema. Geralmente, a modificação da dieta não é suficiente; então, os diuréticos são a próxima linha de tratamento. Um agente distal e um diurético podem ser usados juntos para fazer os rins excretarem pelo menos 120 mEq/dia de sódio pela urina. Antagonistas do receptor de aldosterona, como espironolactona, reduzem a absorção de sódio nos túbulos renais distais. Um diurético é adicionado se a resposta for insuficiente. A quantidade de sódio excretada na urina é monitorada antes e durante o tratamento para ajustar a dose do diurético com base na resposta. Além disso, vasoconstritores, como midodrina, podem aumentar a excreção de sal pelos rins. esquerda|miniaturadaimagem|408x408px|Hidrotórax hepático após tratamento com pleurodese. miniaturadaimagem|Imagem fluoroscópica de derivação portossistémica intra hepática transjugular em andamento.
Hidrotórax hepático refratário Para pessoas com hidrotórax hepático refratário, o único tratamento definitivo é o transplante de fígado. No entanto, a maioria dos pacientes com essa condição não é elegível para transplante, e muitos falecem enquanto aguardam. Outros tratamentos podem melhorar os sintomas, aumentar a sobrevida e, idealmente, dar tempo até que um transplante esteja disponível. A elegibilidade para transplante de fígado é determinada pelo escore UKELD; um escore >49 indica a necessidade de inclusão na lista de transplante. Indicadores adicionais incluem desenvolvimento de empiema e falência da função hepática sintética.
Derivação portossistémica intra hepática transjugular O principal tratamento para hidrotórax hepático refratário é a inserção de uma derivação portossistémica intra hepática transjugular (sigla em inglês: TIPS). A TIPS descomprime o sistema portal, reduzindo a pressão venosa portal e o líquido no abdômen; estima-se que funcione em 70–80% dos casos. No entanto, não melhora o prognóstico em pacientes com doença hepática em estágio terminal. Em pacientes com disfunção hepática grave, a TIPS pode causar insuficiência hepática, pois desvia o sangue do fígado.
Toracocentese A toracocentese, embora geralmente segura, oferece apenas alívio temporário, pois o líquido tende a retornar rapidamente. Possíveis complicações incluem dor, empiema, hemotórax e enfisema subcutâneo. O uso repetido de toracocentese aumenta o risco de complicações; uma revisão indicou que o risco cumulativo de complicações como pneumotórax e hemotórax se aproxima de 12%. Em casos com ascite, realizar inicialmente uma paracentese para drenar o líquido ascítico pode ajudar a reduzir a recorrência.
Outros tratamentos Quando a TIPS é contraindicado, uma opção alternativa é a inserção de um cateter pleural permanente. Tratamentos pleurais geralmente apresentam alta taxa de complicações; em um estudo de caso, aqueles que receberam cateter pleural permanente tiveram maiores taxas de complicações, apesar de passarem por significativamente menos procedimentos. Como última opção, a pleurodese pode ser usada em pessoas sem ascite; ao irritar as pleuras juntas, pode reparar defeitos no diafragma. No entanto, requer múltiplos procedimentos e anestesia geral. Além disso, a quantidade de líquido pleural produzido pode superar a pleurodese, levando ao seu fracasso. Complicações podem incluir empiema, sepse e choque séptico. Tubos torácicos e drenos intercostais são contraindicados, pois podem causar perda de proteína, infecção, pneumotórax, hemotórax e desequilíbrios eletrolíticos. Além disso, sua remoção pode ser desafiadora, pois o líquido retorna muito rapidamente. Cuidados paliativos também podem ajudar com os sintomas; para pessoas resistentes ao tratamento relacionado à doença, não existem métodos preferenciais para gerenciar os sintomas dessa condição.
Prognóstico O prognóstico depende amplamente da resposta ao tratamento. O tempo médio de sobrevida para pessoas com essa condição é de 8 a 12 meses. O líquido pleural pode se infectar, resultando em pleurite bacteriana espontânea. Uma classificação de Child-Pugh maior ou igual a 10, escala MELD maior que 15 e níveis mais altos de creatinina indicam maior risco de morte. O uso de tubos torácicos geralmente indica um prognóstico ruim, com taxas de mortalidade em um ano de quase 90% em um estudo de caso. No entanto, se a pessoa responde com sucesso a TIPS ou ao transplante de fígado, o prognóstico pode ser mais favorável; a condição não afeta os resultados pós-transplante.
Epidemiologia A condição é encontrada em 5–10% das pessoas com cirrose e hipertensão portal e em 2–3% de todos os derrames pleurais. É mais comum na presença de cirrose descompensada.
Referências
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