Прелом гркљана (ПГ) је врсте тешке телесне повреде која захтева значајну силу удара. Најчешће је узрокована саобраћајном несрећом или спортском повредом, након чега следе пенетрирајуће повреде врата. Учесталост трауме гркљана креће се у између 1:14.000 и 1:30.000 посета хитним службама. Ова потенцијално разорна повреда представља сложен дијагностички и терапијски изазов чак и за најискуснијег краниомаксилофацијалног трауматолога. Благовремена идентификација од стране лекара хитне помоћи и оториноларинголога, као и брзо лечење стечених повреда гркљана, од највеће је важности у збрињавању ових повреда, јер се смртност повезана са тупим и пенетративним механизмима креће од 20 до 40% Пошто је истовремена повреда дисајних путева често повезана са мултисистемском траумом органа, пацијенти се често тријажирају и систематски процењују у складу са основним принципима и прописаним протоколима.
Опште информација Гркљан је добро заштићена структура окружена мандибулом, грудном кости и вратном кичмом. Његова еластичност и покретљивост доприносе његовој заштити. Хрскавице гркљана не окоштавају пре 20. године живота, а након тога, изглед гркљана може да варира међу појединцима без обзира на године старости. Како гркљан има важну функцију у дисању, гутању и фонацији, и мање трауме гркљана могу пореметити ове функције Значајан утицај повреде на гркљан може изазвати прелом и оток што доводи до угрожавања фзнкције дисајних путева.
Етиологија Прелом гркљана захтева значајну силу удара. Скоро 80 до 90% повреда гркљана, прелома/ишчашења и одвајања обично су резултат значајне трауме тупом силом која делује великом брзином. Најчешћи узрок трауме гркљана је саобраћајна несрећа или спортска повреда, а затим следе пенетрирајуће повреде врата.
Шефер је известио да је 97% траума гркљана узроковано тупом траумом, а само један случај је имао трауму гркљана повезану са пенетративном повредом од ватреног оружја. Приближно 39% тупих траума ларинкса узроковано је спортском повредом, док физички напад чини 33% тупих траума. Вешање је још један чест узрок трауме гркљана . Нетрауматски узрок прелома гркљана је изузетно редак.
Епидемиологија Траума гркљана је ретка, па се њена учесталост креће између 1 на 14.000 и 1 на 30.000 посета хитним службама. Мање од 1% свих случајева виђених у великим трауматолошким центрима дијагностикује се са ларинготрахеалном траумом и чини приближно једног пацијента на 131.000 пријема у болницу. Траума гркљана је изузетно ретка у детињству у поређењу са одраслим. Учесталост код одраслих је приближно 1 на сваких 30.000 посета хитним службама. Учесталост прелома хрскавице гркљана креће се од 0 до 67%.
Стопа смртности је приближно 1% уз боравак у болници од 13 дана или дуже, ако је повреда довољно тешка да захтева хируршку интервенцију. Повреде које захватају крикоидну хрскавицу могу имати стопу смртности и до 40% због асфиксије услед опструкције дисајних путева. Постоји брза опструкција дисајних путева јер је крикоидна хрскавица комплетан прстен који не може да прими било који степен отока или хематома.
У литератури се наводи да је просечна старост пацијената са траумом гркљана приближно 34 до 37 година, али је распон широк, од 14 до 84 године.
Патофизиологија Након трауме гркљана, оток се обично јавља у року од 6 сати након трауме. Оток може угрозити дисајне путеве.
Предња директна траума изгледа да узрокује најтеже повреде гркљана. У млађој старосној групи, еластична природа хрскавице може довести до оштећења меког ткива, а не саме хрскавице. Изоловани прелом штитасте хрскавице је најчешћа повреда која се среће, док је прелом самог крикоида веома неуобичајен. Скоро 85% случајева трауме крикоидне хрскавице повезано је са захваћеношћу штитасте хрскавице.
Траума гркљана је изузетно ретка код деце због анатомских и бихевиоралних варијација. Анатомски, дечји гркљан се налази на нивоу C4, стога је заштићен мандибулом. Деца такође имају релативно еластичну хрскавицу и недостатак осификације у поређењу са одраслима, што је чини мањом вероватноћу прелома.
Врсте У литератури се описује четири врсте прелома гркљана:
Супраглотични прелом гркљана: који узрокује задње померање епиглотиса и улаза гркљана Крикотрахеално одвајање: обично фатално Вертикални прелом средње линије: који ће оштетити предњу комисуру и одвојити крила штитне жлезде Коминутивни прелом: обично чест код старијих, калцификованих и крутих гркљана.
Клиничка слика Најчешћи симптоми ПГ су:
Дисфонија - или промуклост представља свако одступање од нормалне висине, интензитета и квалитета гласа, а најчешће је симптом обољења гркљана. Најчешћи је симптом ПГ који се јавља у 85% случајева. Дисфагија - отежано гутање, које може бити последица болести уста, ждрела, гркљана или једњака. Други је симптом по учесталости код ПГ који се јавља у 52% случајева.
Стридор - гласан, пиштави звук који се јавља при дисању због сужења горњих дисајних путева. Најчешће се чује током удисаја и знак је да ваздух тешко пролази кроз грло или душник. Респираторни дистрес, Одинофагија - је болно гутање, код кодга се бол осећа у грлу или иза грудне кости током проласка хране или течности. Може да се јави самостално или заједно са отежаним гутањем Хемоптизија -
Дијагноза Уобичајени (објективни) знаци повреде/прелома гркљана су:
едем,
крепитације,
поткожни емфизем,
губитак испупчености штитне жлезде,
отворена рана на врату
опипљива фрактура хрскавице.
Клиничка евалуација треба увек да укључује ендоскопски преглед гркљана помоћу фибероптичке ендоскопије или директне ларингоскопије под општом анестезијом, поред метода снимања као што су ЦТ скенирање и ултразвук (који може бити користан за дијагностиковање прелома тироидне хрскавице). Рана ендоскопска евалуација може помоћи обезбеђивању дисајних путева и изради хируршког плана.
Систематски приступ клиничкој сумњи, праћен флексибилном ларингоскопијом ради процене степена повреде и статуса дисајних путева, а затим реконструктивном компјутеризованом томографијом (ЦТ) за процену ларингеалног оквира, избегава се превиђање прелома гркљана и дугорочни коморбидитет.
Уобичајени (објективни) клинички знаци повреде/прелома гркљана могу укључивати:
едем, хематом
крепитације,
поткожни емфизем,
губитак испупчености штитне жлезде,
отворена рана на врату
опипљива фрактура хрскавице али понекад и нормално стање.
Терапија Оптимално време хируршке интервенције је контроверзно, али многи су предложили да рана реконструкција гркљана након прелома даје бољу прогнозу за фонацију и деканулацију. Насупрот томе, неки аутори су предложили да одлагање лечења може пружити упоредив исход са раним лечењем трауме гркљана.
Обезбеђивање дисајних путева је примарни циљ раног лечења. Интубација може бити тешка и може довести до губитка дисајних путева ако се не изводи са опрезом. Трахеостомија под локалном анестезијом се препоручује ако је опструкција дисајних путева тешка.
Референце